Last updated: June 5, 2020

Usted puede apelar cualquier decisión, acción o inacción con la que esté en desacuerdo que hayan tomado el mercado público o su seguro de salud (por ejemplo, si su seguro de salud no paga por un prestador de servicios de salud determinado o el servicio recetado por su médico). Según la ocasión, usted puede apelar directamente al mercado público o al seguro de salud o al Departamento de Seguros de Illinois (DOI, por sus siglas en inglés).

Una apelación es una acción legal que puede tomar cuando recibe una decisión final sobre la elegibilidad del mercado público con la que no está de acuerdo. Por lo general tendrá 90 días desde la fecha en la que se toma la decisión para apelarla. Puede enviar la apelación por correo electrónico o fax al mercado público. Los formularios de apelación están disponibles aquí pero también puede enviar una descripción de su motivo de apelación en una carta.

¿Qué tipos de decisiones del mercado se pueden apelar?

• Negación de un crédito tributario de prima o CSR (reducciones de costos compartidos);
• monto del crédito tributario de prima o CSR (reducciones de costos compartidos);
• negación de la elegibilidad para inscribirse en una cobertura del mercado;
• negación de un período de inscripción especial (SEP);
• terminación de la cobertura del mercado.

La apelación a la empresa de seguro de salud un proceso que puede utilizar para que se revisen las decisiones del seguro de salud o de los beneficios del plan. Algunos ejemplos de las cuestiones que puede apelar incluyen los siguientes:

• un médico aparecía listado dentro de la red, pero cuando usted trató de verlo, el médico le informó que no aceptaba su seguro;
• usted fue a la sala de urgencias y su factura indica que el prestador de servicios de salud estaba fuera de la red y que usted le debe dinero;
• la empresa de seguro de salud rechazó una reclamación por un servicio o procedimiento cubierto.

En esas situaciones, el primer paso es comunicarse con la empresa del seguro de salud para averiguar cómo presentar la apelación. Puede buscar el número de teléfono de atención al cliente en su tarjeta del seguro. Es necesario presentar la mayoría de las apelaciones dentro de los 180 días a partir del rechazo de la reclamación o de la decisión con la que usted no está de acuerdo.

A continuación encontrará información específica si su plan de salud le ha negado servicios de salud mental o tratamiento para la drogadicción.

Para obtener más información sobre cómo presentar una apelación al seguro de salud, haga clic aquí.

Si no está de acuerdo con la decisión de la empresa de seguro de salud, también puede solicitar una revisión externa para que un tercero independiente revise el caso.